ניתן להגיש מועמדויות לפרס עד  ח' בטבת תשע"ב (03 ליניאר 2012)

אם הינך נתקל בבעיות בצפיה בדף זה נא צור קשר בדואר אלקטרוני info@moskowitzprize.com

טופס הגשת מועמדות
האם הנך ממלא את טופס הגשת המועמדות עבור אדם אחר?  
פרטי המועמד  
שם פרטי :  
שם משפחה :  
כתובת מגורים :  
טלפון בית :  
טלפון עבודה :  
טלפון נייד :  
כתובת דואר אלקטרוני :    
עיסוק :  
שם מקום עבודה :  
כתובת מקום עבודה:  
טלפון מקום עבודה :  
באיזה תחום הנך רואה את עיקר תרומת המועמד לחברה הישראלית?  
תמצית נימוקי המועמדות:   
עד 100 מילה (500 תווים)      
רשימת ממליצים  ( מינימום שלשה , אם  לא ידוע לך דוא"ל של ממליץ נא למלא את הדוא"ל שלך) :  
שם הממליץטלפון 1טלפון 2דואר אלקטרוני
       
       
       
 
נא להעתיק את האותיות המוצגות
 

נא צור קשר אם אינך מצליח לשלוח טופס זה
 info@moskowitzprize.com או 02-6262904